获奖案例 | 律师承办案例应注意材料隐含的内容

萧某某（女，79岁），系东莞市麻涌镇某社区居民，所在社区为包括萧某某在内的全体居民投保了重大疾病险。2017年11月6日，萧某某因患病在医院住院治疗，诊断为：右侧后交通动脉瘤破裂出血，蛛网膜下腔出血，右颈内动脉眼段微小动脉瘤，脑动脉硬化，高血压病（3级，很高危组），2型糖尿病，肺部感染，脑积水，脂肪肝。2018年2月13日，萧某某又一次入院，诊断为：肺炎，高血压病（3级，很高危组），2型糖尿病，动脉瘤栓塞术后，脑积水，脂肪——低白蛋白血症。

2018年12月，萧某某以患重大疾病为由向保险公司申请理赔，并提交了全部病历资料。2018年12月29日，保险公司作出《告知书》予以拒赔，理由是：被保险人提供的出院诊断中的动脉瘤不属于恶性肿瘤范畴，其余诊断不符合保单所承保的重大疾病赔偿条件。

2019年5月20日，萧某某的丈夫周先生到该社区法律顾问律师值班室向李井刚律师求助，李井刚律师查阅案件材料后，发现萧某某病历资料所载疾病确实不属于保单中的重大疾病范畴，但依据经验判断萧某某的情况可能属于“脑中风后遗症”，随后又从周先生处了解到萧某某目前处于瘫痪状态，遂指导周先生向麻涌镇司法分局申请法律援助，并接受法律援助处指派，代理萧某某向法院起诉。

萧某某所患疾病是否属于保险单所承保的重大疾病范围。

一、原告所患疾病符合保险条款中所规定的重大疾病，被告应当支付保险金。

（一）关于保险条款重大疾病的定义

《中国人民财产保险股份有限公司的附加重大疾病保险条款》第4.2条项是对重大疾病的定义。其规定：重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术：

第（3）项为脑中风后遗症，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180天后仍遗留下列一种或一种以上障碍：①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

第（15）项 “瘫痪”，指疾病或意外导致两肢或两肢以上肢体机能完全丧失，180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意活动。

同时，被告在《明细表》中规定重大疾病保障30种，第（29）项即为脑动脉瘤开颅手术，并特别约定：7、本保单扩展以下五种重大疾病：（4）脑动脉瘤开颅手术。

（二）原告所患疾病符合上述三项重大疾病的规定，即：1、脑中风后遗症；2、瘫痪；3、脑动脉瘤开颅手术。被告应当根据保单约定支付保险金。详述如下：

2017年11月6日，原告被东莞市人民医院诊断为：1、右侧后交通动脉瘤破裂出血；2、蛛网膜下腔出血；3、右颈动脉眼段微小动脉瘤；4、脑动脉硬化；5、高血压等多疾病。并于2017年11月7日和11月8日首次进行手术治疗。因此，原告所患疾病符合上述第3脑动脉瘤开颅手术。

原告由于脑蛛网膜下腔出血导致神经系统永久性功能障碍，并瘫痪。经东莞市残疾人联合会评定结果为：四肢无主动运动，不能活动，肌肉萎缩明显。不能站立，常年卧床，二便失禁，日常生活完全依赖。构成一级伤残。因此，原告所患疾病符合脑中风后遗症和瘫痪的标准(仅仅“日常生活完全依赖”这一点来说，就完全符合“项脑中风后遗症”中“③自主生活能力完全丧失”)。

二、保险条款是格式条款，如果有两种不同解释应作出对原告有利的解释。因此不管是按照我国医学临床标准还是按照保险条款标准，只要有一种标准认为原告所患疾病属于保险条款中重大疾病范围，被告就应该赔付保险金。

《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)也有类似的规定，因此，对原告所患疾病是否属于应予赔偿的重大疾病的理解，应当按照通常理解予以解释，如果有两种解释，应当作出有利于原告的解释。如果按照我国医学临床定义和保险条款定义得出的结果不一致，应当选择有利于原先的结果。

综上所述，原告的诉讼请求事实清楚，证据充分，被告拒赔的理由不能成立。请求法院依法判决支持原告的诉讼请求。

被告某保险公司应于本判决生效之日起10日内向原告支付保险金50000元。

本案中，萧某某被诊断为：“动脉瘤”、“蛛网膜下腔出血”、“脑动脉硬化”、“高血压病”、“型糖尿病”、“肺部感染”、“脑积水”、“脂肪肝”。以上疾病均不属于保险条款中所规定的重大疾病。萧某某最初以患“动脉血管瘤”向保险公司申请赔偿。保险公司以“动脉血管瘤”不是恶性肿瘤，不属于保险条款所规定的重大疾病赔偿范围为由拒赔。事实上，"动脉血管瘤"确实不是恶性肿瘤，确实不属于保险条款所规定的重大疾病赔偿范围。

但承办律师根据多年的办案经验，通过认真审查和研究，发现病历资料背后所隐藏的“脑中风后遗症”和“瘫痪”两种症状。并通过进一步向萧某某家属询问，得知萧某某已被东莞市残联认定为一级伤残。于是，转机出现。

为了节约当事人的不必要开支，本案承办律师起诉时并没有向法院申请鉴定。第一次庭审中，保险公司不确认原告属于“脑中风后遗症”和“瘫痪”，承办律师觉得虽然法院支持萧某某的诉讼请求可能性比较大，但如果再不申请鉴定，一旦一审败诉，在二审程序中法院通常不会同意当事人的鉴定申请，进而导致当事人的权益无法得到保障。因此，承办律师根据庭审情况，与当事人家属沟通后果断申请司法鉴定。在申请鉴定时，考虑到保险条款相对严苛，可能存在萧某某所患疾病符合我国医学临床定义，但不符合保险条款定义的情形，因此，承办律师请求按两种标准分别鉴定。鉴定结果为：萧某某所患疾病遗留症状属于我国医学临床定义中“脑中风后遗症”和“瘫痪”，并且，萧某某所患疾病属于《中国人民财产保险股份有限公司的附加重大疾病保险条款》（2009版）第4.2条第（3）项约定的“脑中风后遗症”。因此，本案最终胜诉，保护了当事人的合法权益。

本案中，如果只停留在病历中显示的萧某某所患疾病的名称，就不可能得出萧某某所患疾病属于保险条款规定的“脑中风后遗症”和“瘫痪”这两种重大疾病的结论，即便向法院提起诉讼，如没有相应的事实和证据支撑，也会败诉。因此，律师在案件办理过程中，不能“只见树木，不见森林”，应将穿透式思维运用于证据审查，发掘对诉讼结果具有决定性作用的案件事实，方能能最大限度维护当事人的合法权益。